Daniel è transgender, il certificato di nascita di Daniel è contrassegnato come “femmina”, ma Daniel non è binario, non esclusivamente maschio né femmina. “Sono mascolino”, dice il diciottenne.
La disconnessione tra l’identità di genere di Daniel e l’aspetto fisico, che era evidente per loro intorno ai 4 anni, divenne insopportabile durante la pubertà. “Odiavo le docce perché non mi piaceva guardare il mio corpo”, dice Daniel. “Mi sentivo davvero a disagio all’idea di essere una donna”. A 13 anni, Daniel ha dichiarato alla madre di essere transgender, qualcuno la cui identità di genere non corrisponde al sesso assegnato alla nascita.
Circa un mese dopo, Daniel ha iniziato a vedere un terapeuta specializzato in identità di genere. Un anno dopo sono stati indirizzati a un endocrinologo, che ha prescritto l’ormone sessuale testosterone. Per Daniel, l’effetto più importante era una voce più profonda. “Il mio problema più grande con l’errore di genere era che la mia voce era davvero alta”, dice Daniel.
Prima di iniziare la terapia ormonale, Daniel ha pensato al suicidio. Con gli ormoni mascolinizzanti, molti dicono di essere più felici della vita. “Sicuramente mi sento più me stesso. Come se prima esistessi, ma ora vivo, ora che sono aperto a tutti su chi sono e, soprattutto, sono aperto a me stesso”, afferma Daniel, il cui cognome è stato trattenuto per motivi di privacy medica . “Iniziare con il testosterone, per me, mi ha salvato la vita.”
La terapia ormonale di Daniel è solo un metodo che i medici usano per allineare il corpo di una persona con la sua identità di genere, un approccio noto come assistenza sanitaria di affermazione del genere. Questo tipo di assistenza sembra diverso per le persone di età diverse. Per i bambini piccoli, si limita a consentire loro di esprimere socialmente il proprio genere, magari con un cambio di nome e pronome.
Gli adolescenti possono assumere farmaci per ritardare la pubertà, seguiti da ormoni che affermano il genere e possibilmente da un intervento chirurgico. Mentre i ricercatori stanno ancora studiando i potenziali rischi, le prove esistenti suggeriscono che questi trattamenti potrebbero avere benefici per la salute mentale, ed essere effettivamente un salvavita.
Negli ultimi 20 anni circa, il trattamento di affermazione del genere è diventato lo standard di cura per le persone transgender negli Stati Uniti. Questo cambiamento ha seguito il crescente riconoscimento nella comunità medica che essere transgender è un normale esempio di diversità umana e non un disturbo mentale. Secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, circa l’1,8% dei liceali americani è transgender.
Nonostante i risultati degli Stati Uniti e dell’Europa che mostrano gli effetti positivi sulla salute mentale dell’assistenza di affermazione di genere, una recente ondata di leggi statali ha cercato di limitare l’accesso all’assistenza sanitaria di affermazione di genere per coloro che la desiderano. Ad aprile, l’Arkansas è diventato il primo stato a vietare i trattamenti di affermazione del genere per i minori.
Disegni di legge simili sono stati proposti in più di una dozzina di altri stati. Sebbene molte di queste proposte siano fallite, e un giudice federale abbia bloccato la legge dell’Arkansas a luglio, potrebbero ancora esigere un tributo sulla salute mentale di molti giovani transgender, dicono gli esperti.
“Anche se le fatture non passano, anche se muoiono in commissione, il danno è fatto“, afferma Jason Klein, endocrinologo pediatrico presso la NYU Langone Health di New York City. “Molte persone in questo paese saranno già ferite solo dalle idee che vengono messe in campo da questi progetti di legge“.
Transgender e leggi limitanti
Un recente aumento della legislazione statale degli Stati Uniti cerca di vietare alle persone transgender di usare i bagni o di competere in squadre sportive che corrispondono alla loro identità di genere. Altri progetti di legge limitano l’accesso all’assistenza sanitaria per l’affermazione del genere per i minori.
I sostenitori delle restrizioni sanitarie per i giovani transgender affermano di voler proteggere i bambini da procedure che alterano la vita di cui potrebbero pentirsi in seguito, nonché da rischi medici, che possono includere impatti sulla fertilità e sulla salute delle ossa. Ma l’American Academy of Pediatrics e la Endocrine Society hanno approvato la cura che afferma il genere, sostenendo che le restrizioni metterebbero in pericolo una popolazione già a grave rischio di depressione e autolesionismo.
I giovani transgender hanno da tre a quattro volte più probabilità dei loro coetanei di soffrire di depressione o ansia. Tra i 13.600 giovani transgender e non binari che hanno partecipato a un sondaggio nazionale nel 2020, il 52% aveva considerato il suicidio nell’anno precedente e il 21% lo aveva tentato.
L’assistenza sanitaria che afferma il genere potrebbe migliorare quelle statistiche allarmanti tra i gruppi di età, afferma Jack Turban, ricercatore in psichiatria infantile e adolescenziale presso la Stanford University School of Medicine. “Tutte le ricerche esistenti suggeriscono che gli interventi medici di affermazione del genere migliorano la salute mentale dei giovani transgender”.
Bambini Transgender
Per i bambini che non hanno ancora iniziato la pubertà, l’assistenza sanitaria che afferma il genere non comporta trattamenti medici. Implica il supporto di genitori e medici per aiutare il bambino attraverso una transizione sociale. Questo può significare chiamare il bambino con un nuovo nome, usare i pronomi che si adattano alla sua identità di genere e permettere al bambino di vestirsi o portare i capelli, comunque si senta più autentico per lui.
I professionisti della salute mentale possono aiutare le famiglie in questo processo.
“A volte, i bambini hanno bisogno di più conversazione e tempo per pensare alla loro identità di genere e ai loro obiettivi per se stessi”, afferma Klein. “A volte, i genitori ne hanno bisogno: i bambini sono molto solidi e stabili e sanno esattamente chi sono, e i genitori potrebbero aver bisogno di un po’ di tempo per adattarsi”.
Essere supportati attraverso una transizione sociale sembra migliorare la salute mentale dei giovani. I livelli di depressione e autostima riportati da più di 100 bambini transgender socialmente in transizione provenienti da Stati Uniti e Canada erano circa gli stessi dei loro fratelli e coetanei non transgender o cisgender, i ricercatori hanno riportato nel 2017 nel Journal of the American Academy di Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.
I bambini transgender che non sono accettati socialmente, d’altra parte, hanno storicamente mostrato alti livelli di depressione. Gli oppositori dell’assistenza sanitaria che affermano il genere hanno citato studi che suggeriscono che fino all’80% delle persone che si identificano come transgender nella prima infanzia non continueranno a farlo quando cresceranno.
Ma altri hanno sottolineato che quegli studi includevano molti bambini che potrebbero essere stati considerati transgender in base a criteri obsoleti e troppo ampi, distorcendo così i risultati. I ricercatori stanno ancora studiando come l’identità di genere si evolve con l’età.
“Dobbiamo essere onesti. Non ne sappiamo molto”, afferma Annelou de Vries, psichiatra infantile e adolescenziale presso i centri medici dell’Università di Amsterdam. Pertanto, le opzioni di trattamento non permanenti di affermazione del genere possono consentire ai bambini di esplorare in sicurezza la propria identità mentre si avvicinano all’adolescenza, affermano i sostenitori.
All’inizio della pubertà, i bambini transgender o che mettono in dubbio la loro identità di genere possono iniziare a prendere farmaci che sopprimono il rilascio naturale di estrogeni e testosterone, ormoni sessuali che causano il cambiamento del corpo. Tali bloccanti della pubertà possono essere assunti tramite un’iniezione una volta al mese o ogni pochi mesi, oppure tramite un piccolo impianto inserito nella parte superiore del braccio e sostituito annualmente.
“Questi farmaci sono completamente reversibili“, afferma Russell Toomey, studioso di studi familiari e ricercatore sullo sviluppo umano presso l’Università dell’Arizona a Tucson. Quando qualcuno smette di prenderli, il corpo riprende da dove era stato interrotto e procede attraverso la pubertà.
Ritardare la pubertà consente ai bambini transgender di passare i primi anni dell’adolescenza senza sperimentare cambiamenti del corpo potenzialmente dolorosi non allineati con la loro identità di genere, afferma Toomey. Per gli adolescenti che in seguito ricevono ormoni, i bloccanti della pubertà possono limitare lo sviluppo di caratteristiche fisiche come il seno che richiederebbero un intervento chirurgico per essere modificato in seguito.
I bloccanti della pubertà sono tra i trattamenti di affermazione del genere vietati dalle ultime leggi. Ma questi farmaci non sono nuovi e non sono solo per i giovani transgender. Sono stati usati per decenni per curare i bambini che iniziano a mostrare segni di pubertà prima degli 8 o 9 anni, una condizione nota come pubertà precoce.
Per i giovani transgender, questi farmaci testati nel tempo possono essere un’ancora di salvezza. Secondo uno studio del 2020 su Pediatrics, gli adolescenti transgender che avevano accesso ai bloccanti della pubertà avevano il 70% in meno di probabilità di prendere in considerazione il suicidio rispetto a quelli che non potevano assumere i farmaci. Degli oltre 20.000 adulti transgender statunitensi intervistati, quasi il 17% aveva desiderato bloccanti della pubertà durante la crescita, ma solo il 2,5% di loro ha ricevuto i farmaci.
I giovani che hanno visitato una clinica per l’identità di genere ma non hanno iniziato il trattamento hanno avuto più problemi emotivi come ansia, depressione e tendenze suicide rispetto ai loro coetanei cisgender, secondo uno studio su 1.100 giovani nei Paesi Bassi.
Al contrario, i bambini che ricevono bloccanti della pubertà in quella clinica hanno mostrato un funzionamento psicologico simile o migliore rispetto ai bambini cisgender, i ricercatori hanno riportato nel 2020 nel Journal of Adolescent Health.
I problemi emotivi, come la depressione o l’ansia, che si qualificherebbero per l’assistenza alla salute mentale, erano molto più comuni tra gli adolescenti transgender che non erano stati trattati con bloccanti della pubertà rispetto a quelli che avevano ricevuto quei farmaci, in uno studio sui giovani olandesi.
Allo stesso modo, una percentuale più alta di adolescenti transgender che non avevano ricevuto bloccanti della pubertà ha espresso pensieri suicidi rispetto ai coetanei trans che avevano ricevuto i farmaci e rispetto agli adolescenti cisgender o non transgender.
Transgender e trattamento farmacologico
Daniel vorrebbe aver avuto l’opportunità di prendere i farmaci. “Credo davvero che se mi fosse stata data l’opportunità di assumere i bloccanti, le cose sarebbero state molto più facili per me“, dice Daniel. “Avrei ancora faticato, ma sarebbe stato più facile da gestire”.
Un possibile effetto collaterale dei bloccanti della pubertà è il ritardo nello sviluppo osseo. I farmaci interrompono il rapido accumulo di densità ossea che generalmente si verifica durante la pubertà, portando potenzialmente a ossa più deboli nell’età adulta. Ma i dati a lungo termine delle persone trattate per la pubertà precoce suggeriscono che lo sviluppo osseo raggiunge una volta che le persone smettono di assumere bloccanti.
Allo stesso modo, i primi dati sui giovani transgender indicano che la terapia ormonale aiuta la crescita ossea a recuperare una volta che gli adolescenti smettono di assumere bloccanti della pubertà, dice de Vries. Non esistono ancora dati a lungo termine per valutare in modo completo gli impatti negli adulti transgender.
Per sicurezza, Johanna Olson-Kennedy, che pratica pediatria e medicina per adolescenti al Children’s Hospital di Los Angeles, dà istruzioni speciali ai suoi pazienti che iniziano i bloccanti della pubertà. “Facciamo loro assumere vitamina D e integratori di calcio e sottolineiamo l’importanza dell’esercizio fisico, che è fondamentale per sostenere la densità ossea”.
Gli adolescenti transgender più adulti possono iniziare a prendere ormoni che affermano il genere, come ha fatto Daniel. Una nuova legge in Tennessee vieta tali ormoni per i bambini in età prepuberale. Tuttavia, le attuali linee guida mediche non raccomandano la terapia ormonale prima dei 14-16 anni circa.
La terapia ormonale mascolinizzante prevede l’assunzione di testosterone per promuovere cambiamenti come l’approfondimento della voce e la crescita dei peli del viso, sopprimendo le mestruazioni e lo sviluppo del seno. Daniel prende il testosterone attraverso iniezioni, ma l’ormone può anche essere assorbito tramite unguento per la pelle o un cerotto.
La terapia ormonale femminilizzante comporta l’assunzione di estrogeni attraverso una pillola, un cerotto o un’iniezione, spesso con un farmaco separato per bloccare il testosterone naturale del corpo. Questo provoca lo sviluppo del seno, rallenta la crescita dei peli del corpo e diminuisce la massa muscolare.
Alcuni effetti della terapia ormonale, come la crescita dei peli sul viso, l’approfondimento della voce e lo sviluppo del seno, sono permanenti, mentre i cambiamenti nella massa muscolare e nella distribuzione del grasso sono reversibili se il trattamento si interrompe.
Gli adolescenti transgender dai 14 ai 16 anni possono iniziare a prendere l’ormone mascolinizzante testosterone o l’ormone femminilizzante estrogeno per promuovere cambiamenti del corpo che si allineano con la loro identità di genere.
Effetti delle terapie ormonali:
Testosterone
- Mestruazioni soppresse
- Ridistribuzione del grasso corporeo
- Approfondimento vocale
- Aumento della massa muscolare
- Crescita dei peli del viso e del corpo
Estrogeni
- Diminuzione della massa muscolare
- Ridistribuzione del grasso corporeo
- Ammorbidimento della pelle
- Crescita del seno
- Diminuzione della crescita dei peli del corpo
Ventuno su 47 giovani transgender in uno studio in un ospedale pediatrico del Missouri hanno espresso tendenze suicide prima di iniziare la terapia ormonale, mentre sei lo hanno fatto dopo il trattamento, i ricercatori hanno riportato nel 2019 in Clinical Practice in Pediatric Psychology.
Un altro studio in una clinica del Texas ha scoperto che 86 adolescenti transgender in terapia ormonale intervistati erano più felici con il loro corpo dopo circa un anno di trattamento rispetto a prima, i ricercatori hanno riportato nel 2020 in Pediatrics. Su una scala di insoddisfazione corporea da 0 (nessuna) a 116 (insoddisfazione più alta), le valutazioni autodichiarate degli adolescenti sono diminuite in media di 20 punti, da circa 71 prima del trattamento a circa 51 dopo.
Mentre studi come questi e molti altri sugli effetti sulla salute mentale dell’assistenza sanitaria di affermazione del genere sono piccoli, nel loro insieme suggeriscono che i trattamenti hanno un impatto positivo, anche se gli sforzi di ricerca continuano, afferma Lauren Beach, ricercatrice sulla salute delle minoranze sessuali e di genere presso Scuola di Medicina Feinberg della Northwestern University di Chicago.
“Se consideriamo il rischio incredibilmente elevato che i giovani trans corrono per il suicidio in generale, quegli studi sono incredibilmente convincenti”.
La terapia ormonale è generalmente considerata sicura, ma non è priva di rischi. Sia il testosterone che gli estrogeni possono influenzare la fertilità, ma gli effetti variano da persona a persona. Le persone che vogliono preservare la loro fertilità possono congelare gli ovuli o lo sperma in banca prima di iniziare gli ormoni che affermano il genere, anche se gli adolescenti che hanno assunto bloccanti della pubertà possono avere meno probabilità di quelli che hanno attraversato una pubertà ininterrotta per produrre ovuli o spermatozoi vitali.
“Nella mia esperienza, la maggior parte delle persone non persegue tecniche di conservazione della fertilità, sia a causa dei propri desideri o bisogni, sia a causa di vincoli finanziari, vincoli assicurativi o vincoli di tempo”, afferma Klein.
Ricerche recenti fanno eco a questa osservazione. In una clinica, 72 adolescenti transgender si sono consigliati sulle opzioni di conservazione della fertilità, solo due le hanno utilizzate, i ricercatori hanno riportato nel 2017 nel Journal of Adolescent Health.
Gli individui transgender che assumono ormoni possono avere un rischio maggiore di contrarre malattie comuni associate al genere. Ad esempio, le donne trans che assumono estrogeni possono essere a maggior rischio di cancro al seno rispetto agli uomini cisgender, ma non più a rischio di altre donne, afferma Joshua Safer, che dirige il Mount Sinai Center for Transgender Medicine and Surgery di New York City.
Le donne trans che assumono estrogeni hanno anche un leggero rischio di sviluppare coaguli di sangue, ma non superiore al rischio delle donne cisgender di sviluppare coaguli di sangue dall’assunzione di contraccettivi contenenti estrogeni. Gli uomini transgender che assumono testosterone possono, come altri uomini, avere un rischio maggiore di colesterolo alto, afferma Safer, ma i dati esistenti non possono dirlo con certezza.
Oltre alla terapia ormonale, il trattamento di affermazione del genere può comportare un intervento chirurgico per alcune persone transgender. Le attuali linee guida mediche non raccomandano la chirurgia genitale per i minori, ma alcuni adolescenti possono sottoporsi a un intervento chirurgico al torace mascolinizzante, se sperimentano grave disagio dovuto allo sviluppo indesiderato del seno. “Questa è una decisione importante che richiede un attento coordinamento tra una famiglia e i loro medici”, afferma Turban.
Come altri aspetti dell’assistenza sanitaria che afferma il genere, la chirurgia ha dimostrato di migliorare la salute mentale e la qualità della vita per molti. Tutti tranne uno dei 58 soggetti sottoposti a chirurgia toracica mascolinizzante hanno riferito che la procedura ha avuto un impatto complessivamente positivo sulle loro vite in un sondaggio pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery nel 2019.
Per i bambini piccoli, l’assistenza sanitaria per l’affermazione del genere si limita a fornire supporto attraverso un cambio di nome, pronomi e stile di abbigliamento, ma senza farmaci. Gli adolescenti più grandi possono ricevere trattamenti medici, inclusi bloccanti della pubertà, terapia ormonale o chirurgia, se del caso.
Le linee guida mediche raccomandano che ogni fase dell’affermazione di genere, dalla transizione sociale alla chirurgia, comporti ampie conversazioni tra i bambini e i loro genitori, medici e fornitori di servizi di salute mentale e il consenso informato sia degli adolescenti che dei loro genitori per qualsiasi procedura medica. “Non è che decidi tu il giorno del tuo dodicesimo compleanno dove sarai quando ne avrai 21”, dice de Vries.
Alcuni legislatori che hanno spinto le leggi per vietare i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale per i minori hanno sostenuto che i bambini che ricevono un trattamento di affermazione del genere potrebbero pentirsene quando crescono. Il rimpianto è un rischio. Ma la ricerca attuale dice che il rimpianto dopo l’assistenza medica e chirurgica che afferma il genere è raro, dice Turban.
Un team ha monitorato lo sviluppo di 55 adulti transgender nei Paesi Bassi che hanno ricevuto bloccanti della pubertà e ormoni che affermano il genere nell’adolescenza, seguiti da un intervento chirurgico correlato alla transizione nella prima età adulta.
Dopo l’intervento chirurgico, i partecipanti hanno avuto una qualità di vita e felicità simili a quelle dei loro coetanei cisgender. Tutti erano soddisfatti del loro aspetto e nessuno si è pentito del trattamento, secondo un rapporto del 2014 in Pediatrics.
Una recente revisione di oltre due dozzine di studi che includono quasi 8.000 pazienti transgender che hanno subito interventi chirurgici di affermazione del genere ha mostrato allo stesso modo che solo l’1% circa si è pentito del trattamento, i ricercatori hanno riferito a marzo in Chirurgia plastica e ricostruttiva-Global Open.
Una piccola percentuale di persone sceglie di interrompere la terapia. Tra più di 800 adolescenti che hanno visitato una clinica per l’identità di genere nei Paesi Bassi per un periodo di 40 anni dal 1972 al 2015, l’1,9% di coloro che hanno iniziato a prendere i bloccanti della pubertà non ha proceduto alla terapia ormonale, i ricercatori hanno riportato nel 2018 nel Journal of Sexual Medicinale.
E alcuni adulti che si sottopongono a trattamenti di affermazione del genere in seguito decidono di tornare a vivere come il genere assegnato loro alla nascita, un processo chiamato detransizione. In un sondaggio di quasi 28.000 adulti transgender negli Stati Uniti, circa 2.200 erano detransiti. Circa il 36% ha citato la pressione dei genitori come motivo.
Quasi il 33% ha riferito di pressioni da parte della comunità e il 27% ha affermato di avere difficoltà a trovare un lavoro. Poco meno dell’11% ha affermato che le fluttuazioni nel loro genere hanno preso in considerazione la loro detransizione, riportano Turban e colleghi nel LGBT Health di giugno.
La legislazione che mira a limitare l’assistenza sanitaria che afferma il genere può avere conseguenze più diffuse rispetto all’impedire ai minori di ricevere cure in alcuni stati. I progetti di legge che dipingono l’assistenza sanitaria di affermazione del genere come sperimentale o pericolosa possono rendere le persone che mettono in discussione il loro genere riluttanti a chiedere aiuto, dice Klein. I costi possono anche rendere i genitori riluttanti a cercare aiuto per i loro figli, anche in luoghi dove il trattamento non è stato reso illegale.
Queste fatture sanitarie sono solo un aspetto di un’ondata di legislazione che, secondo alcuni sostenitori della comunità LGBTQ, discrimina la comunità transgender. Una nuova legge approvata in Tennessee, ma temporaneamente sospesa da un giudice federale, impone alle aziende e alle strutture governative di apporre cartelli se consentono alle persone transgender di utilizzare bagni che corrispondono alla loro identità di genere.
E diversi stati, tra cui Florida, Mississippi e Tennessee, ora vietano ai bambini transgender di giocare in squadre sportive che corrispondono alla loro identità di genere. Alla fine di luglio, un giudice federale ha impedito al West Virginia di far rispettare il divieto sportivo.
Frazione di giovani transgender e non binari che hanno riferito di essere stati impediti o scoraggiati dall’uso di un bagno corrispondente alla loro identità di genere “Sappiamo che uno dei principali fattori di problemi di salute mentale tra i giovani transgender è il rifiuto della loro identità di genere”, afferma Turban.
“Immagina di aver sentito potenti politici pronunciare sulla scena nazionale che sei confuso, invalido e pericoloso per le persone nei bagni e nelle leghe sportive. È straordinariamente difficile per un bambino non essere influenzato negativamente da questa retorica”.
La ricerca sta appena emergendo su come la recente legislazione anti-trans può influenzare i giovani transgender e le loro famiglie. Secondo un piccolo sondaggio online pubblicato il 29 luglio su Psicologia dell’orientamento sessuale e della diversità di genere, i genitori di bambini transgender hanno espresso ansia per l’aumento dello stigma che i loro figli potrebbero dover affrontare e per i potenziali impatti sulla salute della mancanza di accesso alle cure che affermano il genere. “Ho paura per quei bambini che potrebbero trovare la morte preferibile all’essere costretti a passare attraverso i cambiamenti fisici della pubertà per il sesso sbagliato”, dice una madre del Texas citata nello studio.
Daniel può relazionarsi. “È frustrante. Mi fa arrabbiare”, dicono. “Ma è anche così confuso, perché qual è il punto di impedire alle persone di essere ciò che sono e di fare cose che potrebbero salvargli la vita?”
