Quando il vaiolo delle scimmie ha iniziato improvvisamente a diffondersi a livello globale a maggio, il mondo è stato fortunato sotto un aspetto: un vaccino era disponibile. L’MVA, originariamente sviluppato da Bavarian Nordic come vaccino contro il vaiolo, era già autorizzato per il vaiolo delle scimmie in Canada e negli Stati Uniti.
Da allora le autorità di regolamentazione dell’UE hanno seguito l’esempio. Le forniture di vaccini sono limitate e non sono state condivise dosi con i paesi africani che sono stati a lungo colpiti dal vaiolo delle scimmie. Ma in Europa e Nord America, le cliniche hanno ormai somministrato migliaia di dosi a persone appartenenti a gruppi ad alto rischio.
Non c’è dubbio che il vaccino possa aiutare, ma questo è tutto ciò che è certo. Non si sa esattamente quanto bene l’MVA protegga dal vaiolo delle scimmie, né per quanto tempo. Né è chiaro quanta protezione si perda somministrando una sola dose anziché le due dosi raccomandate, come stanno facendo alcuni paesi per aumentare l’offerta, o quanta protezione può offrire un vaccino somministrato dopo l’esposizione.
Ma le complessità etiche e logistiche della crisi del vaiolo delle scimmie, che colpisce in modo schiacciante gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), rendono difficile rispondere a queste domande. Gli studi clinici controllati con placebo sono impegnativi perché MVA è già autorizzato e le persone chiedono a gran voce di ottenerlo.
E le cliniche sui vaccini vengono spesso istituite con breve preavviso quando le dosi diventano disponibili, rendendo più difficile organizzare una sperimentazione e arruolare i soggetti. I ricercatori stanno rispondendo con una pletora di progetti di prova.
La prima prova che i vaccini contro il vaiolo proteggono anche dal vaiolo delle scimmie provenivano da uno studio condotto negli anni ’80 nella Repubblica Democratica del Congo (allora chiamata Zaire), in cui il virus occasionalmente passava dagli animali alle persone, che poi infettavano gli altri nella loro famiglia. Uno studio tra i contatti dei pazienti ha suggerito che la vaccinazione contro il vaiolo era efficace dell’86% anche nel prevenire il vaiolo delle scimmie.
Ma lo studio ha esaminato un piccolo numero di casi, il virus era geneticamente molto diverso da quello che si sta diffondendo ora e il vaccino contro il vaiolo era più vecchio con più effetti collaterali; MVA è stato sviluppato come alternativa più sicura.
L’MVA è stato autorizzato per il vaiolo delle scimmie sulla base dei dati degli esperimenti sugli animali e della risposta immunitaria che innesca negli esseri umani. Ma la sua efficacia è stata a malapena testata sulle persone, e per niente per prevenire la trasmissione sessuale, il che si traduce in “un’esposizione delle mucose molto significativa, che non è la stessa cosa del semplice sfiorare qualcuno”, afferma Anne Rimoin, epidemiologa del Università della California, Los Angeles.
Finora, ci sono dati scarsi su quanto bene stia funzionando il vaccino nell’attuale focolaio. Tra le 276 persone che hanno ricevuto un’iniezione in un ospedale di Parigi come profilassi post-esposizione (PEP) dopo aver segnalato un contatto ad alto rischio, 12 hanno sviluppato un’infezione da vaiolo delle scimmie, scienziati francesi hanno riferito in un recente preprint, 10 di loro entro 5 giorni dalla vaccinazione e due dopo più di 20 giorni.
Il fatto che alcune persone sviluppino il vaiolo delle scimmie pochi giorni dopo essere state infettate non è sorprendente, afferma Jade Ghosn del Bichat Hospital, che ha condotto lo studio. “Il vaccino non è un miracolo, ha bisogno di tempo per essere efficace”.
22 e 25 giorni dopo le vaccinazioni sono una sorpresa, soprattutto perché non è stato possibile stabilire ulteriori contatti ad alto rischio. Lo studio non aveva un gruppo di controllo, tuttavia, rendendo impossibile dire quante persone avrebbero sviluppato il vaiolo delle scimmie se nessuno fosse stato vaccinato.
E le persone desiderose di essere vaccinate potrebbero aver mentito sull’aver avuto un contatto ad alto rischio. “Ciò rende i risultati di questi studi sulla PEP davvero difficili da valutare”, afferma l’immunologo Leif Erik Sander della clinica Charité di Berlino, che sta avviando uno studio sul vaccino in Germania.
Vaiolo delle scimmie: le sfide etiche del vaccino
Uno studio randomizzato, in cui un gruppo riceve il vaccino e l’altro no, eviterebbe tali problemi. Senza uno studio randomizzato, “puoi finire in questo limbo delle prove e scoprire che se avessi appena fatto lo studio, ti saresti ritrovato sicuramente in una situazione migliore”, afferma la biostatistica Natalie Dean dell’Università della Florida.
Dare a un gruppo di controllo un placebo invece di un vaccino presumibilmente efficace è eticamente rischioso, affermano molti ricercatori. Ma l’epidemiologo dell’Università di Oxford Richard Peto vede un altro modo. Poiché la domanda per il vaccino è molto più alta dell’offerta, “Perché non randomizzare l’ordine in cui vengono chiamate le persone nel gruppo a più alto rischio?” chiede Peto. Finora, tuttavia, nessuno sembra aver considerato questa idea.
Sander ha considerato un progetto randomizzato ma ha deciso di non farlo. “Ci sono stati molti respingimenti”, dice. Invece, ha avviato un cosiddetto studio di coorte in cui spera di arruolare 5000 vaccinati e 10.000 non vaccinati a rischio di vaiolo delle scimmie e seguirli per 12 mesi. Nel tempo, alcune delle persone non vaccinate riceveranno la vaccinazione in modo che i gruppi possano diventare di dimensioni più simili. Finora sono state arruolate circa 800 persone.
I gruppi possono differire in modi diversi dal loro stato vaccinale, le persone con molti contatti sessuali possono sforzarsi di più per farsi vaccinare, per esempio, ma c’è ancora un elemento di randomizzazione, dice Sander: Molti medici usano procedure molto simili alla lotteria per decidere chi si vaccina per primo.
Uno studio di coorte in Francia sta adottando un altro approccio. Lì, MSM già arruolati in uno studio sulle malattie sessualmente trasmissibili, e ritenuti ad alto rischio di vaiolo delle scimmie, riceveranno MVA nei prossimi 2 mesi. Ghosn, che gestisce lo studio, spera di vaccinare tutti i partecipanti entro la fine di settembre e prevede di confrontare i tassi di infezione prima e dopo la vaccinazione.
Un’altra opzione è un design “test negativo”, in cui i ricercatori esaminano le persone che cercano il test per il vaiolo delle scimmie e confrontano le percentuali di persone vaccinate tra quelle che risultano positive e negative. Questo è “probabilmente l’approccio non randomizzato più efficace per misurare l’efficacia del vaccino”, afferma Michael Marks, un epidemiologo della London School of Hygiene & Tropical Medicine che sta pianificando presto una sperimentazione del vaccino con i colleghi in Spagna.
L’impostazione negativa al test richiede un buon collegamento tra la vaccinazione e i dati dei test. “Se riusciamo a risolvere questo problema, potremmo utilizzare un tale progetto nel nostro studio”, afferma Marks. La provincia canadese dell’Ontario sta procedendo con un progetto simile, afferma Jeff Kwong dell’Università di Toronto.
Lo svantaggio è che i dati sui test e sulle vaccinazioni da soli non possono rispondere a molte altre domande, come come si sviluppa l’immunità nel tempo o se la gravità della malattia è diversa tra i vaccinati e i non vaccinati; che richiede ulteriori studi.
Il National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) degli Stati Uniti ha in programma uno studio randomizzato, volto a scoprire se la fornitura di vaccini può essere ampliata somministrando alle persone dosi molto più piccole.
I partecipanti riceveranno due dosi complete o due dosi di un quinto a distanza di 4 settimane; un terzo braccio può essere aggiunto per testare un decimo della dose normale, afferma John Beigel di NIAID, che è coinvolto nella progettazione dello studio.
Le dosi più basse verranno iniettate nella pelle, che è nota per causare una risposta immunitaria più vigorosa rispetto al colpo sottocutaneo standard. Ma lo studio, che dovrebbe iniziare a settembre, verificherà solo se le dosi frazionarie innescano una reazione immunitaria simile alla dose intera; non misurerà direttamente l’efficacia del vaccino.
Una strategia non testata nello studio, anche se viene utilizzata, consiste nel somministrare solo una dose intera. I dati disponibili suggeriscono che il regime è inferiore a due dosi complete, dice Beigel: “Non pensiamo che sia scientificamente supportato”.
Con così tante domande senza risposta è difficile fornire buone informazioni sui vaccini a chi è a rischio, afferma Will Nutland, un organizzatore di comunità del Regno Unito che gestisce un’organizzazione per la salute sessuale degli MSM. Ciò non dovrebbe dissuadere le persone dal cercare le inquadrature, dice: “Penso che la maggior parte delle persone capisca… che è meglio ricevere un certo livello di protezione piuttosto che nessuna protezione”.
