Il rigetto mediato da anticorpi (AMR) è una delle cause più comuni di fallimento del trapianto di rene. Ad oggi, tuttavia, nessun trattamento si è dimostrato efficace nel combattere questa complicanza a lungo termine.
Trattare le complicazioni del trapianto di rene
Nell’ambito di uno studio clinico internazionale e multidisciplinare condotto da Georg Böhmig e Katharina Mayer, Divisione Clinica di Nefrologia e Dialisi, Dipartimento di Medicina III della MedUni Vienna e Ospedale Universitario di Vienna, un nuovo principio terapeutico nella medicina dei trapianti si è rivelato sicuro e altamente efficace. I risultati sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine .
La ricerca ha coinvolto 22 pazienti a cui è stato diagnosticato un rigetto mediato da anticorpi (AMR) a seguito di un trapianto di rene presso l’Ospedale universitario di Vienna e la Charité-Universitätsmedizin di Berlino tra il 2021 e il 2023. In uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, i pazienti è stata somministrata la sostanza felzartamab o un agente senza effetto farmacologico (placebo).
Felzartamab è un anticorpo specifico (monoclonale CD38), originariamente sviluppato come immunoterapia per il trattamento del mieloma multiplo eliminando le cellule tumorali nel midollo osseo.
“Grazie alla sua capacità unica di influenzare le reazioni immunitarie, il felzartamab ha suscitato interesse anche nella medicina dei trapianti”, afferma il responsabile dello studio Böhmig, spiegando i recenti sviluppi che sono in gran parte attribuibili alla sua iniziativa.
“Il nostro obiettivo era valutare la sicurezza e l’efficacia dell’anticorpo come potenziale opzione terapeutica per la resistenza antimicrobica dopo il trapianto di rene”, aggiunge il primo autore Mayer.
Dopo un periodo di trattamento di sei mesi e un periodo di osservazione equivalente, i ricercatori sono stati in grado di riportare risultati promettenti: in particolare, le analisi morfologiche e molecolari delle biopsie dei trapianti indicano che felzartamab ha il potenziale per combattere in modo efficace e sicuro la resistenza antimicrobica dei trapianti di rene.
Con circa 330 trapianti eseguiti ogni anno, il trapianto di rene è la forma più comune di trapianto di organi in Austria. La resistenza antimicrobica è una delle complicazioni più comuni e si verifica quando il sistema immunitario del ricevente dell’organo sviluppa anticorpi contro l’organo estraneo. Ciò può comportare la perdita della funzionalità renale, spesso con la necessità di ulteriore dialisi o addirittura di un nuovo trapianto.
Trattare la resistenza antimicrobica è quindi essenziale non solo per la salute dei pazienti, ma anche per l’uso efficiente degli organi dei donatori, che sono già in quantità limitata. “I risultati del nostro studio potrebbero rappresentare una svolta nel trattamento del rigetto del trapianto di rene “, riassume Mayer.
“I nostri risultati aumentano anche la speranza che felzartamab possa contrastare il rigetto di altri organi donati, come i trapianti di cuore o di polmone. Gli xenotrapianti utilizzando organi di maiale geneticamente modificati potrebbero forse anche avanzare nel regno delle possibilità”, afferma Böhmig.
Questo studio interdisciplinare di Fase II, il primo progetto di ricerca clinica volto a dimostrare un trattamento efficace per la resistenza antimicrobica tardiva, è stato condotto in collaborazione con diversi dipartimenti della MedUni Vienna e dell’Ospedale universitario di Vienna, compreso il Dipartimento di Farmacologia Clinica (Bernd Jilma).
Ha coinvolto anche collaborazioni internazionali con la Charité–Universitätsmedizin Berlin (Klemens Budde), l’Ospedale universitario di Basilea, l’Università di Alberta, Canada, e la start-up statunitense Human Immunology Biosciences, tra gli altri. Il prossimo passo, cruciale per l’ approvazione del farmaco , sarà la validazione dei risultati in uno studio multicentrico di Fase III, attualmente in fase di pianificazione sulla base dei risultati attuali dello studio.
Quando un trapianto di rene fallisce, il ritrapianto può offrire una migliore sopravvivenza rispetto alla dialisi
Il trapianto di rene è la terapia preferita dopo l’insufficienza renale, ma i reni trapiantati da donatori deceduti spesso non durano per il resto della vita del ricevente. A causa della scarsità di organi donati e della sensibilizzazione immunologica dei riceventi il trapianto, non è chiaro se i pazienti i cui reni trapiantati non funzionano più debbano ricevere un secondo trapianto o se debbano essere trattati con la dialisi. Uno studio pubblicato sul Clinical Journal of the American Society of Nephrology mette a confronto queste opzioni.
Per lo studio, un team guidato da Rainer Oberbauer, MD (Università di Medicina di Vienna, in Austria) ha analizzato i dati relativi a 2.346 adulti con un primo trapianto di rene fallito che erano in lista d’attesa per un secondo trapianto di rene in Austria nel periodo 1980-2019.
Ad un follow-up di 10 anni, i pazienti che hanno ricevuto un secondo trapianto di rene hanno avuto un tempo di sopravvivenza medio più lungo rispetto a quelli sottoposti a dialisi pur rimanendo in lista d’attesa per il trapianto. Nello specifico, i pazienti sottoposti a ritrapianto hanno vissuto in media 5,8 mesi in più. Tuttavia, la differenza nel tempo di sopravvivenza con il ritrapianto era inferiore nei pazienti che avevano avuto un tempo di attesa più lungo dopo il fallimento del primo trapianto.
Al follow-up di 10 anni, i pazienti sottoposti a ritrapianto vivevano in media 8,0 e 0,1 mesi di vita aggiuntiva per i pazienti con un tempo di attesa inferiore a 1 anno e 8 anni, rispettivamente.
“I nostri dati hanno dimostrato che un secondo trapianto è vantaggioso in termini di anni di vita guadagnati; tuttavia, la differenza rispetto ai pazienti non trapiantati diminuisce con il tempo in lista d’attesa”, ha affermato il Dr. Oberbauer. “Tuttavia, i pazienti potrebbero avere una qualità di vita migliore una volta trapiantati e quindi dovrebbero sottoporsi a un secondo trapianto se è disponibile un donatore idoneo.” Il dottor Oberbauer ha sottolineato che i pazienti con un primo trapianto di rene fallito dovrebbero essere immediatamente messi in lista d’attesa se sono idonei a sottoporsi a un secondo trapianto.
Un editoriale di accompagnamento rileva che “se questi risultati fossero riprodotti in studi imitati da altri paesi, ciò significherebbe l’importanza di diminuire il tempo in lista d’attesa per i candidati al secondo trapianto di rene attraverso misure come l’accelerato iter diagnostico e l’arruolamento di pazienti con primo fallimento”. trapianti di rene prima che richiedano la dialisi.”
Sopravvivenza a lungo termine in miglioramento per i pazienti sottoposti a trapianto di rene
Se sei un paziente sottoposto a trapianto di rene, le tue possibilità di vivere una vita più lunga aumentano.
Questo è secondo una recensione pubblicata sul New England Journal of Medicine . Ha dimostrato che il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei riceventi un trapianto che hanno ricevuto un rene da donatore deceduto è aumentato dal 66% nel 1996-1999 al 78% nel 2012-2015. E per i pazienti che hanno ricevuto un rene da un donatore vivente, tale percentuale è aumentata dal 79,5% all’88%.
Cosa c’è dietro i risultati migliori?
I tassi di sopravvivenza a lungo termine per i pazienti sottoposti a trapianto di rene sono migliorati negli ultimi tre decenni.
“Sono stati fatti progressi significativi in particolare nella rilevazione degli anticorpi verso i trapianti di rene. I test sono diventati molto più sensibili e quindi ora siamo in grado di evitare trapianti che potrebbero portare a un rigetto precoce”, afferma la dottoressa Carrie Schinstock, medico direttore del Programma di trapianto di rene presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.
“Ci sono stati anche progressi significativi nel campo dell’immunosoppressione e nella nostra capacità di rilevare virus che possono essere dannosi per i pazienti sottoposti a trapianto di rene”.
Secondo lei, un altro fattore è stato il miglioramento alla Mayo nella gestione post-trapianto di ipertensione, iperlipidemia, diabete e obesità che possono portare alla morte cardiovascolare.
“Ora disponiamo di protocolli per la gestione del peso post-trapianto e anche per implementare la chirurgia bariatrica pre e post-trapianto con la speranza di migliorare i risultati a lungo termine”, afferma il dottor Schinstock.
I tassi di sopravvivenza dei trapianti di rene continuano a migliorare
I tassi di sopravvivenza a lungo termine dei pazienti sottoposti a trapianto di rene negli Stati Uniti sono aumentati negli ultimi tre decenni, ma ci sono opportunità per migliorare ulteriormente questi risultati, secondo un articolo di revisione pubblicato sul New England Journal of Medicine.
Per molti pazienti con malattia renale allo stadio terminale, i trapianti rappresentano un’opzione migliore rispetto a una vita di dialisi. Ma alcuni trapianti di rene alla fine falliranno. Prolungare il tempo di sopravvivenza degli innesti di rene non solo migliora la durata della vita del paziente, aumenta la qualità della vita e riduce i costi sanitari , ma significa anche che più reni sono disponibili per le circa 90.000 persone in attesa di un trapianto negli Stati Uniti.
“C’è stato un miglioramento gratificante nella sopravvivenza del trapianto di rene, sia per i pazienti che per il trapianto di rene stesso, dal 1996 ad oggi”, ha affermato l’autore principale della revisione, Sundaram Hariharan, MD, professore di medicina e chirurgia presso l’Università di Pittsburgh. School of Medicine e nefrologo senior dei trapianti presso UPMC. “Questi miglioramenti si sono verificati nonostante gli aumenti sfavorevoli dell’obesità, del diabete e di altre condizioni nei pazienti e nei donatori”.
L’articolo, scritto in collaborazione da Ajay Israni, MD, nefrologo dei trapianti presso Hennepin Healthcare e professore di medicina presso l’Università del Minnesota, e Gabriel Danovitch, MD, nefrologo dei trapianti e professore di medicina presso l’Università della California, Los Angeles, che ha contribuito ugualmente alla revisione – descrive queste tendenze positive negli Stati Uniti e suggerisce opportunità per migliorare ulteriormente la sopravvivenza del trapianto di rene.
Il trapianto di rene prevede l’innesto di un rene sano da un donatore deceduto o vivente, che viene attentamente selezionato per garantire che sia compatibile con il ricevente. Per evitare che il loro corpo rigetti il nuovo organo, i pazienti trapiantati devono assumere farmaci immunosoppressori per il resto della loro vita.
Lo studio ha rilevato che la sopravvivenza a lungo termine degli innesti di rene è aumentata nel tempo. Ad esempio, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei reni di donatori deceduti è aumentato dal 66,2% nel 1996-1999 al 78,2% nel 2012-2015. Allo stesso modo, la sopravvivenza dei donatori viventi è aumentata dal 79,5% all’88,1% nello stesso periodo.
“Abbiamo imparato molto attraverso la ricerca e prendendoci cura dei pazienti sottoposti a trapianto di rene”, ha affermato Hariharan. “Piattaforme più recenti per la tipizzazione dei tessuti e l’abbinamento dei tessuti, cambiamenti nei sistemi di allocazione degli organi, scambi di donatori viventi, tecniche chirurgiche di trapianto, farmaci immunosoppressori, farmaci antivirali, metodi diagnostici raffinati del rigetto renale mediante biopsia, sorveglianza post-trapianto aggressiva e generale post-trapianto la gestione medica dei trapianti ha contribuito a migliorare i tassi di sopravvivenza.”
I ricercatori sottolineano che il COVID-19 rappresenta una seria minaccia per i riceventi di trapianto di rene e che i tassi di mortalità dovuti alla malattia sono elevati in queste persone. I vaccini contro il COVID-19 possono aiutare a ridurre il tasso e la gravità delle infezioni, ma sono meno efficaci nei pazienti sottoposti a trapianto rispetto alla popolazione generale. Una terza dose, o “richiamo”, del vaccino può essere utile per queste persone.
“È anche molto importante che i pazienti sottoposti a trapianto di rene seguano le linee guida dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie sul distanziamento sociale e sul mascheramento”, ha affermato Hariharan.
Nonostante i progressi nella sopravvivenza dei trapianti di rene, i tassi statunitensi sono inferiori a quelli di altre nazioni sviluppate. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che l’assicurazione Medicare copre i farmaci immunosoppressori solo per tre anni dopo il trapianto.
Ma nel dicembre 2020 è stata approvata una nuova legge statunitense che alla fine fornirà una copertura a vita per questi farmaci essenziali.
“L’approvazione di questa legge è una grande vittoria per i pazienti sottoposti a trapianto di rene e prevediamo ulteriori miglioramenti nella sopravvivenza a lungo termine del trapianto di rene nel prossimo decennio”, ha affermato Hariharan.
L’articolo delinea altre opportunità per migliorare ulteriormente la sopravvivenza del trapianto di rene, come l’invio precoce dei pazienti ai trapianti, programmi di scambio renale , migliori strumenti diagnostici per identificare il rigetto acuto precoce, terapie innovative per il rigetto mediato sia dalle cellule T che dagli anticorpi, terapie T adottive -terapia cellulare per alcune infezioni virali post-trapianto e ottimizzazione dei farmaci immunosoppressori .
Anche una migliore educazione dei pazienti sull’importanza di aderire alla terapia è importante per migliorare la sopravvivenza del trapianto. Secondo Hariharan, un aspetto positivo della pandemia di COVID-19 è stata la più ampia adozione della telemedicina, che ha ampliato l’accesso dei pazienti alle cure post-trapianto.