Il Regno Unito sta subendo un assalto di scarlattina. Gli Stati Uniti sono i prossimi? Gli Stati Uniti sono più attenti ai rischi di infezioni da streptococco, ma il Regno Unito ha dati migliori. Non è chiaro cosa faccia più differenza nel controllo della malattia.
Dieci anni fa, un dodicenne in buona salute di nome Rory Staunton si è lanciato una partita di basket durante la sua lezione di ginnastica nel Queens, a New York. È inciampato e si è sbucciato il gomito; non sembrava una ferita seria, quindi il suo insegnante di ginnastica ha rattoppato la ferita con alcuni cerotti e lo ha rimandato in gioco.
Alla fine della giornata scolastica, è tornato a casa dalla sua famiglia: mamma Orlaith, papà Ciarán e una sorella minore. Fu il loro ultimo giorno normale.
Rory si svegliò nel cuore della notte lamentando forti dolori alla gamba, e poi vomitò. La mattina dopo, il suo stomaco era dolente e aveva la febbre alta. I suoi genitori preoccupati lo portarono da un pediatra e poi al pronto soccorso.
In entrambi i luoghi, il personale gli diagnosticò un mal di stomaco. Tornato a casa, la sua temperatura continuava a salire, nonostante il Tylenol che i suoi genitori gli avevano dato. Era irrequieto e incapace di mangiare, e la sua pelle sembrava screziata. Un giorno dopo aver lasciato il pronto soccorso, i suoi genitori ce lo riportarono.
Questa volta la diagnosi fu diversa. Le analisi del sangue e gli altri sintomi di Rory mostravano che aveva una profonda infezione del flusso sanguigno e stava scivolando in uno shock settico. Morì nel reparto di terapia intensiva due giorni dopo il ricovero.
“È stato così veloce”, ricorda Orlaith Staunton. “Non riuscivamo a capire cosa avesse ucciso un bambino così sano in appena un paio di giorni”.
L’agente patogeno che ha attaccato Rory e lo ha mandato in sepsi, una travolgente risposta del sistema immunitario all’infezione, era lo streptococco di gruppo A, batteri che causano mal di gola e vivono sulla pelle e nel rivestimento della gola.
È lo stesso agente patogeno che ha ucciso 19 bambini e adolescenti nel Regno Unito nelle ultime settimane durante una brutale ondata di infezioni da streptococco.
Uno dei misteri di quell’epidemia è perché il Regno Unito sia stato colpito così duramente e perché gli Stati Uniti, molto più grandi e con un sistema sanitario più frammentato e pegggiore, no.
La risposta potrebbe essere la consapevolezza: la storia della morte di Rory Staunton ha ispirato la legislazione, è stata scritta su riviste ed è insegnata nelle scuole di medicina.
Oppure la risposta potrebbe essere nei dati, o forse una lacuna di dati. Gli Stati Uniti non dispongono di un sistema connesso in grado di raccogliere segnalazioni di infezione in tempo reale come può fare il sistema del Regno Unito. E questo potrebbe significare che i casi siano andati persi.
Una piccola nota pubblicata la scorsa settimana sul sito web dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie: “CDC sta esaminando un possibile aumento delle infezioni invasive da streptococco di gruppo A tra i bambini negli Stati Uniti” suggerisce che stai succedendo qualcosa anche li.
L’epidemia nel Regno Unito, 7.750 casi e 16 morti in Inghilterra, secondo la UK Health Security Agency, è stata attribuita alla scarlattina, una complicanza dell’infezione da streptococco di gruppo A.
La complicanza combina la deglutizione dolorosa e la febbre alta del mal di gola con un aumento , eruzione cutanea infiammata, ed una reazione alle tossine prodotte dai batteri.
Sulla pelle chiara, l’eruzione cutanea è di colore scarlatto brillante. (Può essere difficile rilevare il colore sulla pelle scura, ma si può sentire la rugosità ruvida.) La scarlattina è una malattia segnalabile nel sistema sanitario britannico: quando viene diagnosticata in un adulto o in un bambino, il caso viene segnalato nel suo sistema informativo e aggregati nei dati nazionali.
Non è così negli Stati Uniti. “È una delle sfide che abbiamo, che così tanto negli Stati Uniti non venga denunciato”, afferma Anthony Flores, un medico-scienziato che ricerca lo streptococco ed è capo delle malattie infettive pediatriche presso UTHealth Houston.
“Aneddoticamente, abbiamo sentito che i casi esistono, ma semplicemente non sappiamo quale sia il numero di casi negli Stati Uniti in questo momento”.
In alcune località, gli Stati Uniti beneficiano di protocolli per rilevare gravi infezioni da streptococco e sepsi. Dopo la morte di Rory, i suoi genitori, che non avevano mai sentito parlare di sepsi e conoscevano lo streptococco solo come causa del mal di gola, si sono lanciarono nell’attivismo.
“Il dolore si trasforma in rabbia, perché qualcosa potrebbe uccidere mio figlio, e io non sapere cosa sia?” chiede Orlaith. La coppia ha creato una fondazione, End Sepsis, ha lanciato campagne educative e si è mossa per una legislazione.
Nel 2013, lo Stato di New York ha promulgato il “Regolamento di Rory”, una lista di controllo obbligatoria che richiede ai medici e agli ospedali di controllare immediatamente i nuovi pazienti per i segni di un’infezione travolgente e di somministrare rapidamente antibiotici e fluidi.
Norme simili seguite in Illinois nel 2016 e nel New Jersey nel 2018, ispirate ai casi di sepsi in quegli stati. Nel 2019, uno studio su JAMA ha mostrato che i regolamenti funzionavano. I decessi per sepsi a New York sono stati del 3% inferiori a quelli che sarebbero stati senza i protocolli in atto.
Non esistono regolamenti di questo tipo e nessun livello di consapevolezza simile nel Regno Unito. “Questo non era completamente sul radar della gente fino a due settimane fa”, afferma Simon Clarke, microbiologo e professore associato presso la School of Biological Sciences dell’Università di Reading.
“La maggior parte delle persone, credo, non ne aveva mai sentito parlare.”
Streptococco e Scarlattina nella cultura popolare
Nella migliore delle ipotesi, la scarlattina potrebbe sembrare una memoria culturale condivisa. Era una causa comune di morte durante l’infanzia prima che arrivassero gli antibiotici negli anni ’40, e l’orrore del suo rapido attacco e delle complicazioni di lunga durata sono presenti nella letteratura classica per bambini.
La scarlattina quasi uccide la Beth March in Piccole donne, pubblicato nel 1868; il suo lento deperimento e la morte in seguito potrebbero essere dovuti all’infezione che le ha danneggiato il cuore.
Acceca Mary Ingalls, la figlia maggiore dei libri di Little House, in una storia ambientata nel 1879. E in The Velveteen Rabbit, pubblicato nel 1922, la scarlattina fa ammalare il ragazzo che possiede il giocattolo del coniglio e porta il coniglietto di peluche a diventare reale .
Quando il medico di famiglia ordina di bruciare tutti i giocattoli del ragazzo per disinfettare la sua stanza, una fata salva il coniglietto dal mucchio degli scarti e lo trasforma.
Ma la scarlattina non è mai scomparsa e nei luoghi che contano i loro casi, la sua presenza è aumentata in modo irregolare dagli anni 2000. I casi hanno iniziato a salire a Singapore nel 2006 e in Corea del Sud nel 2008. Nel 2011, i casi in Cina e Hong Kong sono improvvisamente quadruplicati.
A partire dal 2014, l’Inghilterra ha registrato un aumento dei casi a livelli che non si vedevano da 50 anni, seguito da un secondo picco nell’inverno 2017-18 che ha superato quei livelli. E poi, nel 2018, i casi di scarlattina in Germania sono aumentati rispetto a quanto si era già verificato in Inghilterra e Hong Kong.
È quel contesto di casi, che raggiungono livelli storici senza una chiara spiegazione del perché, che rafforza ora l’allarme per la scarlattina. L’Organizzazione mondiale della sanità ha dichiarato la scorsa settimana che i ministeri della salute di Francia, Irlanda, Paesi Bassi, Svezia e Regno Unito hanno tutti segnalato ulteriori picchi di casi.
Lo stesso giorno, l’Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito ha affermato che i casi attuali sono tre volte superiori a quelli che erano nello stesso punto durante il picco del 2017-18. Le notizie britanniche sono piene di segnalazioni di enormi conteggi di casi locali, 35 volte la media prevista solo in Galles, con scuole che chiudono nel Devon e Yorkshire e farmacisti che segnalano carenza di antibiotici.
È possibile che un’impennata simile stia iniziando negli Stati Uniti, ma non esistono dati di preallarme. Il CDC monitora i cosiddetti casi invasivi di streptococco di gruppo A, a volte noti come iGAS.
Infezioni che penetrano in parti del corpo che normalmente non ospitano batteri, come il sangue e il liquido cerebrospinale, e continuano a causare malattie potenzialmente fatali come sindrome da shock tossico e fascite necrotizzante, o malattia mangia carne.
Ma quel programma, chiamato sorveglianza attiva del nucleo batterico, si basa su campioni raccolti dai laboratori di microbiologia ospedaliera. Per registrare il proprio caso, un paziente deve essere abbastanza malato da essere ricoverato, piuttosto che visto in un ambulatorio, come potrebbe essere un malato di scarlattina.
Il programma inoltre non copre l’intero paese, ma attinge da quello che l’agenzia considera un sottoinsieme rappresentativo degli Stati Uniti.
Per lo streptococco di gruppo A, che comprende le contee che circondano Atlanta, Baltimora, Denver, Portland, San Francisco e in alcune parti del Tennessee e dello stato di New York, nonché gli interi stati del Connecticut, Minnesota e New Mexico, tutti insieme, circa 34,6 milioni persone, o circa il 10 per cento della popolazione degli Stati Uniti.
Quel sistema rappresenta una vista dal buco della serratura e la sua analisi è in ritardo rispetto agli eventi. In questo momento, tuttavia, il “CDC sta ascoltando aneddoti da alcuni medici statunitensi su un possibile aumento delle infezioni da iGAS tra i bambini negli Stati Uniti e sta indagando su questo aumento”, ha detto Scott Pelley, un portavoce dell’agenzia.
Inoltre, la scorsa settimana, la newsletter sulle malattie infettive ProMEDMail, ampiamente letta, ha pubblicato un rapporto secondo cui lo stato del Minnesota (ampiamente considerato uno dei migliori sistemi di dati sulla salute pubblica) ha registrato il doppio dei casi invasivi a novembre rispetto all’anno precedente.
Alla fine della settimana, NBC News ha riferito che anche gli ospedali pediatrici in Arizona, Colorado, Texas e Washington stavano registrando picchi.
La domanda sia per gli Stati Uniti che per il Regno Unito è perché la scarlattina, così come le forme invasive di infezione da streptococco di gruppo A, stanno colpendo così duramente in questo momento.
Il sequenziamento effettuato nel Regno Unito mostra che non vi è stato alcun cambiamento improvviso nei batteri. “Quindi, se non è il batterio che è cambiato, deve essere qualcosa in noi”, dice Clarke.
I blocchi e il rallentamento della mescolanza sociale, entrambi osservati in modo più rigoroso nel Regno Unito rispetto agli Stati Uniti, avrebbero privato i bambini dei loro normali contatti con i batteri dello streptococco.
Ora che la vita è tornata essenzialmente alla normalità, tutti quei bambini vengono esposti contemporaneamente e proprio mentre l’influenza e l’RSV sono entrati in quel divario immunitario, l’infezione da streptococco potrebbe fare lo stesso.
Anche quelle altre infezioni potrebbero aprire la porta allo streptococco: “Infezioni virali concomitanti o precedenti come l’influenza e condizioni della pelle come la varicella, possono aumentare il rischio di infezioni da iGAS”, ha detto Pelley del CDC.
Ma nel Regno Unito, la scarlattina di solito si intensifica più tardi nella stagione invernale, a febbraio invece che a novembre. È possibile che privare i batteri dei suoi ospiti abituali abbia portato fuori strada la sua epidemiologia; la stessa cosa è successa all’RSV, che di solito si verifica in inverno ma nel 2021 è rimbalzato sul calendario di tutto il mondo.
La domanda posta dalla scarlattina ora è se il suo picco abituale sia semplicemente arrivato presto o se continuerà il suo assalto per tutta la sua stagione normale in primavera. “Non sappiamo cosa accadrà a gennaio, febbraio, marzo”, sottolinea Clarke.
L’enigma di ciò che sta causando l’impennata nel Regno Unito, e se accadrà anche negli Stati Uniti, porta a casa la necessità di dati migliori e più rapidi su come si muove la malattia.
Questo è un obiettivo per Flores, che sovrintende a una raccolta unica di isolati di streptococco di gruppo A raccolti in oltre un decennio dagli ospedali all’interno dell’enorme Texas Medical Center.
La collezione è più piccola di quella del CDC ma più completa, perché contiene campioni di persone che sono passate per cliniche e pronto soccorso, nonché ricoveri ospedalieri, e conserva anche tutti i loro dettagli clinici.
La raccolta fornisce un quadro più ampio di quali ceppi batterici circolano localmente e che tipo di malattia stanno causando. All’inizio di quest’anno, il gruppo di Flores ha applicato il sequenziamento dell’intero genoma per identificare le catene di trasmissione dello streptococco di gruppo A a Houston.
La loro analisi fornisce un modello di come un sistema di previsione rapida potrebbe ricevere campioni, rilevare punti caldi e indicare dove la malattia potrebbe intensificarsi successivamente. “Il nostro sogno è poter fare questo tipo di indagine, non solo per lo streptococco di gruppo A ma anche per altri agenti patogeni, quasi in tempo reale”, dice.
