Quando un’infermiera olandese di nome Lucia de Berk fu processata per omicidio seriale nel 2003, lo statistico Richard Gill era a conoscenza del caso. Ma non vedeva alcun motivo per ficcarci il naso.
De Berk era un’infermiera pediatrica al Juliana Children’s Hospital di L’Aia. Nel 2001, dopo che un bambino morì mentre lei era in servizio, un collega disse ai superiori che De Berk aveva assistito a un numero sospettosamente alto di morti e rianimazioni.
Il personale dell’ospedale ha immediatamente informato la polizia. Quando gli investigatori hanno riesaminato i registri dei turni di De Berk, hanno trovato 10 incidenti sospetti. Altri tre ospedali in cui De Berk aveva lavorato in precedenza ne hanno aggiunti altri 10.
La probabilità che un simile schema si verifichi per caso era di una su 7 miliardi, ha detto la polizia. De Berk fu arrestata il 13 dicembre 2001, sospettata di aver ucciso cinque bambini. I giornali la chiamavano “infermiera omicida” e “angelo della morte”.
“Dovresti essere coinvolto, fare qualcosa di utile”, ma Richard Gill conosceva lo statistico che lavorava al caso e lo considerava una persona rispettabile e attenta. “Quindi ho pensato di non doverlo fare. E comunque, ero ossessionato dalla meccanica quantistica”, dice.
Nel 2003, De Berk è stata dichiarata colpevole di quattro omicidi e tre tentati omicidi e condannata all’ergastolo. Una corte d’appello l’ha nuovamente condannata nel 2004. La Corte Suprema olandese ha confermato la condanna 2 anni dopo.
Fu solo alla fine del 2006, quando Gill lesse il resoconto del processo di due informatori, che iniziò a esaminare il caso e divenne incandescente. Visione a tunnel, cattive statistiche e scarse intuizioni umane sulla coincidenza avevano rovinato l’indagine.
Quando Gill ha eseguito lui stesso i numeri, ha scoperto che la serie di morti sull’orologio di De Berk potrebbe essere dovuta interamente a una coincidenza.
Insieme ad altri statistici, informatori e altri, Gill ha fatto una campagna per un nuovo processo che alla fine ha portato all’esonero di De Berk nel 2010. Il suo caso è ora considerato uno dei peggiori errori giudiziari nei Paesi Bassi.
Ha anche aperto un nuovo capitolo nella vita professionale di Gill: è diventato uno dei maggiori esperti di statistiche sui casi di omicidio medico simili a quello di De Berk, e una voce forte e persistente che mette in guardia dalle statistiche scadenti che a volte sono centrali nelle argomentazioni dei pubblici ministeri.
“In un normale caso di omicidio, in realtà hai un corpo che è stato chiaramente assassinato”, dice. Quando c’è solo un gruppo sospetto di morti, gli investigatori possono presumere che un assassino sia all’opera e concentrarsi selettivamente sulle prove che supportano tale ipotesi.
L’intuizione della gente di una “coincidenza impossibile” unisce i punti nelle prove. Gill ha lavorato con gli avvocati della difesa e ha fatto una campagna, invano, per ribaltare la condanna dell’infermiera britannica Ben Geen, giudicata colpevole nel 2006 di due omicidi e 15 accuse di lesioni personali gravi.
Ha anche contribuito a ottenere l’assoluzione nell’ottobre 2021 dell’infermiera Daniela Poggiali, accusata di due omicidi in un caso di alto profilo qui da noi in Italia.
Ormai, l’uso improprio delle statistiche ha attirato abbastanza attenzione che i pubblici ministeri a volte insistono che le loro prove non sono statistiche, dice Gill, ma spesso “statistiche nascoste” filtrano nelle fessure.
In un rapporto sottoposto a peer review e distribuito dalla Royal Statistical Society (RSS) nel settembre 2022, Gill e colleghi hanno dettagliato i passi falsi statistici nei precedenti processi per omicidio medico e hanno formulato raccomandazioni su come i sistemi legali possono migliorare.
Gill spera che il rapporto possa aiutare con il caso di un’altra infermiera britannica, Lucy Letby, che è ora sotto processo per il presunto omicidio di sette bambini e tentato omicidio di altri 10 in un’unità neonatale presso il Countess of Chester Hospital.
“Problemi simili sono sorti in molte, molte giurisdizioni diverse”, afferma il criminologo William Thompson, professore emerito presso l’Università della California, Irvine, e coautore del rapporto RSS.
“Le stesse dinamiche investigative si svolgono… gli stessi pregiudizi cognitivi e la visione a tunnel.”
A Gill piace sottolineare tali errori con una franchezza che spesso fa arruffare le piume, afferma lo statistico Peter Grünwald del Center for Mathematics and Informatics, un amico e collega che ha anche fatto una campagna per il nuovo processo di De Berk.
“Darà opinioni molto radicali, ma in qualche modo è una persona molto piacevole con cui non essere d’accordo.”
Richard Gill: le sue origini
Richard Gill non è sempre stato un piantagrane. La sua carriera è stata caratterizzata da lunghe deviazioni nelle viscere di arcani problemi matematici. L’ingiustizia lo infastidisce, ma anche l’errore. Passa molto tempo a discutere di “pazzi” di meccanica quantistica su Internet.
Gill ha avuto un’infanzia serena nella campagna inglese. Suo padre, un fisico, ha trascorso la sua carriera nell’industria.
Sua madre (Gill scoprì dopo che l’intelligence della seconda guerra mondiale fu declassificata nel 1974) era stata uno dei “computer” umani che aiutarono a decifrare il codice Enigma della Germania in una stazione esterna di Bletchley Park.
“Non sono rimasto sorpreso”, dice. “Ho sempre pensato di aver preso il mio cervello tanto da lei quanto da mio padre.”
All’Università di Cambridge, dove ha studiato matematica, sono state le statistiche a catturare maggiormente la sua attenzione. Aveva “pesanti implicazioni etiche e filosofiche”, dice. “Era una branca della matematica che significa davvero qualcosa.”
Da studente, non era molto un attivista. Dice che si sente in colpa per non aver parlato di più dell’ingiustizia quando era giovane.
Un incidente in particolare lo perseguita: il suo ruolo di statistico in un esperimento degli anni ’70 che ha reciso le zampe anteriori dei topi per indagare se il bipedismo abbia rimodellato i loro crani. “Quello che mi ha sconvolto di più è che non avevo la forza di carattere per rifiutarmi di fare quel lavoro.”
Lo studio è stato uno dei primi incarichi di Gill come consulente statistico presso quello che oggi è il Center for Mathematics and Informatics di Amsterdam.
Appena sposato, con tre figli nati in rapida successione, la sua preoccupazione più urgente era trovare e mantenere un buon lavoro, e la varietà di progetti di consulenza al centro si adattava perfettamente al suo desiderio di fare qualcosa di pratico.
Ha conseguito un dottorato di ricerca. sulle basi matematiche “dell’analisi della sopravvivenza”, lo studio del tempo previsto prima che si verifichi un evento, come un guasto meccanico o una morte in una sperimentazione clinica.
Successivamente, i problemi statistici nella meccanica quantistica furono il suo obiettivo principale. Poi iniziò a esaminare la storia di Lucia de Berk.
IL CASO DE BERK
Il caso divenne famoso per un numero: uno su 342 milioni. Questa era la probabilità che i molti “incidenti” durante i suoi turni fossero dovuti a sfortuna casuale, secondo Henk Elffers, psicologo legale allora presso l’Istituto olandese per la criminalità e l’applicazione della legge e testimone esperto dell’accusa.
La sua cifra era meno netta di quella della polizia su 7 miliardi, ma comunque molto schiacciante. Il ragionamento di Elffers è stato controverso ed è stato preso di mira dagli esperti di statistica durante gli appelli di De Berk.
Aveva moltiplicato la probabilità del modello di morte di De Berk in più reparti. Ciò renderebbe qualsiasi infermiera più colpevole ad ogni cambio di lavoro.
Ad esempio, anche una banale possibilità su 20 in un ospedale, e la stessa possibilità in quello successivo, si trasformerebbe in una più sospetta su 400 possibilità.
Ma i pubblici ministeri avevano ulteriori prove: gli investigatori avevano trovato tracce del farmaco per il cuore digossina nel corpo di una presunta vittima e un’overdose del sedativo cloralio idrato in un’altra.
Con questa prova di gioco scorretto, un tribunale ha stabilito nel primo appello di De Berk, altre morti potrebbero essere tranquillamente attribuite a lei con prove più deboli, come lo “schema” generale degli incidenti e il suo diario, che parlava del suo “grande segreto” e “compulsione”.
L’appello era essenzialmente un nuovo processo e il nuovo tribunale ha condannato nuovamente De Berk, aggiungendo altri tre omicidi al suo conteggio. De Berk, che ha subito un ictus 5 giorni dopo il suo secondo appello fallito, ha mantenuto la sua innocenza per tutto il tempo.
Quella avrebbe potuto essere la fine del caso se non fosse stato per Metta de Noo, un geriatra che aveva informazioni privilegiate. La cognata di De Noo era il capo pediatra di Juliana, dove lavorava De Berk, e aveva aiutato le indagini della polizia.
Ma quando De Noo ha esaminato i documenti del caso, ha scoperto quelli che credeva fossero difetti nelle prove mediche. Il bambino che sarebbe morto per avvelenamento da digossina era in declino da giorni dopo l’intervento al cuore.
L’ospedale aveva prescritto la dose massima di cloralio idrato per l’altro bambino, concedendo dosi aggiuntive se necessario. De Berk si era agitato affinché i medici prestassero attenzione al deterioramento delle condizioni del bambino.
Quando De Noo ha chiesto supporto agli specialisti, ha incontrato ostilità e ridicolo. La sua ostinazione ha distrutto il suo buon rapporto con suo fratello e sua moglie.
Alla fine si rivolse a Ton Derksen, l’altro suo fratello e filosofo della scienza che aveva passato la sua carriera a scrivere di difetti nel ragionamento del tipo che permeava l’indagine di De Berk.
Con l’aiuto di De Noo, Derksen ha pubblicato un libro bomba nel 2006: Lucia de B.: Reconstruction of a Miscarriage of Justice. (Nei Paesi Bassi, i cognomi dei sospetti sono comunemente nascosti per proteggere la loro privacy.)
Derksen ha smantellato la cifra di uno su 342 milioni, fornendo un resoconto meticoloso di errori statistici, prove mediche deboli e parzialità nelle indagini.
Ad esempio, gli investigatori che esaminavano gli “incidenti” collegati a De Berk avevano classificato le morti e le rianimazioni come sospette quando era in servizio e non sospette quando era assente.
L’accusa aveva anche sostenuto che il reparto di De Berk aveva visto un totale di cinque morti tra il 1996 e il 2001, e tutti erano avvenuti dopo che De Berk aveva iniziato a lavorare nel 1999. Ma il reparto aveva un nome diverso fino al 1999, e le morti precedenti erano state escluse, Derksen lo scoprì.
In realtà, ci sono stati sette morti nei 3 anni precedenti l’ingresso di De Berk e sei nei 3 anni successivi. (De Noo ha pubblicato il suo resoconto del caso, e il modo in cui ha fatto a pezzi la sua famiglia, nel 2010.)
Grünwald, allora giovane professore assistente, portò il libro di Derksen all’attenzione di Gill e gli chiese se avrebbe aderito a una campagna per la riapertura del caso di De Berk. Gill dice che leggere il libro lo ha reso “assolutamente furioso” con se stesso per essersi fidato di Elffers e non essere stato coinvolto prima.
Ed era arrabbiato per il fatto che la corte d’appello avesse affermato che il suo verdetto non si basava sulle statistiche: “Ton Derksen ha dimostrato di essere intriso di statistiche”.
Gill ha rapidamente rianalizzato lui stesso i dati. In un articolo pubblicato online nel gennaio 2007, ha riportato una probabilità molto meno stravagante di uno su 100.000, anche prima di rimuovere i pregiudizi nei dati.
Gill ha perfezionato la sua analisi nel corso degli anni, costruendo complessità come il fatto che ci si potrebbe aspettare che gli infermieri abbiano tassi di mortalità diversi in base alle loro abilità, scelte e modelli di lavoro.
In un articolo apparso su Chance nel 2018, lui e colleghi hanno calcolato una probabilità di uno su 49. Nel 2007, convinto dell’innocenza di De Berk, Gill organizzò una petizione per riaprire il caso.
Il suo lavoro sulla meccanica quantistica è stato “utile dopotutto”, dice, perché ha convinto il fisico vincitore del premio Nobel Gerard ‘t Hooft a firmare, cosa che ha generato titoli. Ma per altri versi Gill era meno diplomatico.
Ha chiamato alcuni medici “criminali” e ha detto “cose oltraggiose” ai giornalisti, Grünwald dice: “Metta, Ton e io abbiamo praticamente dovuto trattenerlo”. L’Haga Hospital ha persino minacciato di denunciarlo dopo che aveva pubblicato dettagli inediti sul caso sul suo sito web.
Eppure Grünwald afferma che l’allegra impavidità di Gill è stata cruciale. Molti statistici olandesi conoscevano e apprezzavano Elffers, dice.
“La gente… aveva paura di dire ad alta voce che stava facendo qualcosa di stupido e senza senso. Richard non ha avuto alcun problema con questo.”
Gli sforzi sono stati ripagati. Nel 2006, la Commissione per la valutazione dei casi penali chiusi ha deciso di riconsiderare il caso e ha nominato un sottocomitato incaricato di indagare.
In uno “squallido edificio governativo” a L’Aia, Gill ha aiutato a spiegare come le statistiche pasticciate avevano messo in prigione De Berk. Nel 2007 la commissione ha raccomandato di riaprire il caso; nel 2008, la Corte Suprema olandese ha acconsentito.
Nello stesso anno, il governo olandese ha sospeso la condanna di De Berk e lei è stata rilasciata dal carcere, in attesa di un nuovo processo.
Ma la storia non finisce qui…
