I Centers for Disease Control and Prevention avvertono che un virus respiratorio comune nei bambini è in aumento in diverse regioni degli Stati Uniti, l’EV-D68, sollevando la preoccupazione che un picco insolitamente grande e allarmante di una condizione simile alla poliomielite potrebbe presto seguire.
Il virus, un enterovirus non polio chiamato EV-D68, provoca in genere una lieve malattia respiratoria, molto simile a un raffreddore, ed è spesso una goccia indistinguibile nel flusso costante di malattie infantili. Ma negli ultimi anni, gli esperti hanno appuntato EV-D68 a una rara ma grave condizione neurologica simile alla poliomielite chiamata mielite flaccida acuta (AFM).
In un piccolo numero di bambini (età mediana di 5 anni), la condizione segue una malattia EV-D68 di circa una settimana, causando debolezza muscolare e degli arti che può portare a una paralisi a lungo termine o addirittura permanente.
Nel 2014, un aumento dei casi di EV-D68 ha aumentato il profilo del virus nonostante fosse già stato identificato nel 1962. Da allora, il CDC ha registrato picchi strettamente collegati di casi di EV-D68 e AFM che seguono un andamento biennale, che si concludevano a fine estate e autunno. Perché ogni due anni?
Sebbene EV-D68 circoli continuamente a bassi livelli, la modellizzazione epidemiologica suggerisce che due anni è il tempo necessario affinché un pool sufficientemente grande di bambini suscettibili si sviluppi e la trasmissione di EV-D68 decolli. Gli adulti generalmente non sono turbati dal virus, a seguito di ondate di esposizione a enterovirus non polio durante l’infanzia.
Dopo i picchi accoppiati nel 2014 e nel 2016, l’aumento più grande è arrivato nel 2018, quando l’AFM annuale ha raggiunto il record di 238 casi documentati a livello nazionale a seguito di un’impennata dell’attività EV-D68. Gli esperti si erano preparati per l’ennesimo brutto anno nel 2020. Ma poi è arrivata la pandemia di COVID-19.
EV-D68: focolai insoliti
Nel marzo 2020, ben prima del previsto periodo di massima espansione dell’EV-D68, gli asili nido sono stati chiusi, le scuole sono diventate virtuali e gli incontri sociali sono stati cancellati. Le persone indossavano maschere, miglioravano la ventilazione e si disinfettavano compulsivamente le mani. La micidiale pandemia ha sconvolto la vita delle persone in tutto il mondo e ha bloccato una serie di altre malattie infettive.
In particolare, l’influenza stagionale era quasi inesistente nell’autunno del 2020. È tornata docilmente nell’autunno del 2021, ma ha avuto un’insolita ripresa nella primavera del 2022. Gli esperti temono che possa tornare ad insorgere questo autunno e stanno incoraggiando i vaccini antinfluenzali.
Nel frattempo, anche la cadenza di un’altra comune infezione respiratoria infantile, il virus respiratorio sinciziale (RSV), ha oscillato in modo imprevisto; il CDC ha emesso un avviso nel giugno 2021 che il virus, tipico della stagione fredda, stava fiorendo in estate.
Poi c’è EV-D68. Il CDC tiene traccia dell’attività di EV-D68 attraverso un sistema di sorveglianza delle malattie respiratorie acute (ARI) documentato in sette centri sanitari sentinella in tutto il paese. Tra luglio e novembre 2017, un’annata fiacca per l’EV-D68, circa lo 0,08% degli ARI documentati era collegato a EV-D68.
Nel 2018, un anno di punta, la percentuale è salita all’11%, per poi scendere allo 0,2% nel 2019. Gli epidemiologi si aspettavano un altro anno record nel 2020, ma durante la pandemia, gli ARI EV-D68 quell’anno sono saliti solo all’1,4%. E anche il 2021 è stato basso, allo 0,3%. Questo secondo i dati non pubblicati presentati dall’epidemiologa del CDC Claire Midgley, alla Conferenza internazionale del CDC sulle malattie infettive emergenti (ICEID) all’inizio di agosto.
L’oscillazione virale è particolarmente preoccupante per EV-D68 e AFM. Con il suo ciclo di due anni che si pensa dipenda dall’accumulo in bambini abbastanza suscettibili, un divario di quattro anni suggerisce che il virus potrebbe proliferare. All’incontro del mese scorso, Midgley ha presentato i primi dati che suggeriscono uno scenario del genere.
In “dati molto, molto preliminari”, Midgley ha affermato che il CDC ha visto 71 rilevamenti EV-D68 tra circa 3.500 ARI nella sua rete di sorveglianza entro luglio 2022. “È più di quanto abbiamo visto nel 2019 e nel 2021 in totale”, ha affermato.
“Quindi questo è qualcosa che stiamo tenendo d’occhio. C’è il potenziale per una maggiore diffusione quest’anno”. Il CDC non ha ancora visto un corrispondente aumento dei casi confermati di AFM, ha aggiunto il mese scorso, ma è “qualcosa che stiamo monitorando e per cui ci stiamo preparando potenzialmente nei prossimi mesi”.
L’avvento ed espansione dell’EV-D68
In un avviso di Health Alert Network (HAN) pubblicato alla fine di venerdì, il CDC ha avvertito i medici che i rilevamenti di EV-D68 ad agosto hanno continuato a essere elevati. “I siti di sorveglianza Sentinel stanno segnalando una percentuale maggiore di positività EV-D68 nei bambini che sono [rhinovirus e/o enterovirus] positivi rispetto agli anni precedenti”, ha scritto l’agenzia. I medici dovrebbero essere consapevoli del “potenziale aumento dei casi di AFM nelle prossime settimane”.
L’avvertimento è fondamentale poiché i test standard non distinguono tra i rinovirus, che causano il comune raffreddore, e gli enterovirus, che sono chiaramente più preoccupanti. E anche i casi di AFM possono essere difficili da diagnosticare. Nel frattempo, i ritardi nei test e nella diagnosi adeguate possono consentire il peggioramento delle lesioni neurologiche, rendendo il recupero dei muscoli e degli arti difficile, se non impossibile.
Il nuovo HAN ha lo scopo di aumentare la consapevolezza su entrambi questi problemi. Ma il CDC non è sempre stato così sicuro del legame tra EV-D68 e AFM. È stato estremamente difficile dimostrare in modo definitivo che il virus comune, difficile da diagnosticare e di difficile identificazione molecolare è alla base della rara e sporadica condizione neurologica.
Il virus viene raramente rilevato nei pazienti con AFM, anche nel liquido cerebrospinale, per esempio. La fase respiratoria di un’infezione da EV-D68 è in genere terminata quando si sviluppano i sintomi di AFM, rendendo elusivi i campioni respiratori positivi.
Tuttavia, il collegamento epidemiologico è chiaro ed EV-D68 è stato uno dei principali sospettati dalla prima grande ondata di infezione nel 2014. EV-D68 è uno degli oltre 100 enterovirus non polio (NPEV) che sono stati a lungo associati a casi sporadici di condizioni neurologiche in un’ampia categoria chiamata paralisi flaccida acuta (AFP). AFM è un tipo di AFP.
Allora perché EV-D68 e AFM hanno attirato l’attenzione solo nell’ultimo decennio? Prima del 2008, EV-D68 era considerato un oscuro NPEV che circolava a livelli estremamente bassi. Ma EV-D68 “sta riemergendo a livello globale dal 2008 per causare malattie respiratorie pandemiche”, secondo un articolo del 2019 pubblicato sulla rivista mBio dal massimo esperto di malattie infettive Anthony Fauci e da due colleghi del National Institutes of Health.
I primi sentori dell’esplosione dell’EV-D68 sono arrivati nel 2012 in California, dove ci sono stati aumenti insoliti nei casi di AFM legati a diversi NPEV. A rendere le cose più complesse, altri NPEV, come EV-A71, continuano a causare alcuni casi attuali di AFM. Non è chiaro il motivo per cui EV-D68 e altri, come EV-A71, siano saliti al di sopra della soglia ordinaria del NEPV, per rappresentare un rischio maggiore rispetto alle infezioni respiratorie infantili standard.
Ma Fauci e i suoi colleghi hanno proposto un’ipotesi nel 2019:
Forse, come è stato a lungo previsto, esiste una “nicchia del poliovirus” in cui uno o più NPEV si evolveranno man mano che ci avviciniamo all’eradicazione della poliomielite. È concepibile che stiamo assistendo alle prime fasi di tale evoluzione.
Molte domande rimangono senza risposte
Le domande senza risposta di certo non finiscono con “perché adesso?” Inoltre, non è chiaro il motivo per cui alcune persone infette da EV-D68 sviluppano AFM mentre la stragrande maggioranza si riprende dopo solo una malattia lieve. E i ricercatori non sanno ancora del tutto come EV-D68 causi l’AFM.
I ricercatori sono solo nelle prime fasi di collegamento diretto del virus alla condizione. Infatti, a maggio, i ricercatori hanno pubblicato la prima prova diretta che EV-D68 ha infettato i motoneuroni in un paziente con AFM. La scoperta è arrivata dalla rivisitazione di campioni prelevati dall’autopsia di un bambino di 5 anni morto di AFM nel 2008.
Lo studio ha anche trovato prove che le risposte infiammatorie locali all’infezione hanno causato ulteriori danni. Lo studio, condotto da esperti dell’Università della Carolina del Nord, a Chapel Hill, è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine. I risultati confermano ciò che i ricercatori hanno visto nei modelli murini e negli esperimenti sulle piastre di Petri, ma c’è molto altro da imparare su come EV-D68 causa l’AFM in rari casi.
Un’altra grande domanda è come prevenire e curare l’AFM. All’ICEID del CDC ad agosto, Kevin Messacar, specialista in malattie infettive pediatriche presso il Children’s Hospital Colorado, ha presentato gli ultimi risultati sui trattamenti clinici. L’immunoglobulina endovenosa (IVIG) ha migliorato i risultati nei casi clinici se somministrata precocemente, ha detto Messacar.
E anche le terapie sperimentali con anticorpi monoclonali hanno mostrato risultati promettenti nei topi. Ma alla fine, il più grande progresso sarebbe un vaccino in grado di prevenire le infezioni da EV-D68 e l’AFM, ha detto, proprio come i vaccini contro la poliomielite estremamente efficaci.
Purtroppo, è improbabile che un tale vaccino arrivi in tempo per i prossimi round di picchi di EV-D68, che dovrebbero solo peggiorare. Nella sua presentazione, Messacar era apertamente preoccupato per l’avvicinarsi del picco di trasmissione di quest’anno sulla scia della pandemia.
Non solo ci sono bambini più suscettibili, ma il bacino infettivo ora è più grande. Nei cicli passati, EV-D86 potrebbe aver predato in gran parte bambini suscettibili di età compresa tra 0 e 2 anni, ha osservato Messacar, ma quel bacino suscettibile ora è compreso tra 0 e 4 anni.
“Penso che sia importante perché con il poliovirus, se rispolveri i vecchi libri di testo, più rientravi in quell’età quando hai avuto un’infezione primaria, più è probabile che avresti una grave paralisi e malattie neurologiche”, ha detto Messacar. “Quindi penso che sia qualcosa su cui dobbiamo concentrarci, per tenere d’occhio la situazione mentre questi modelli epidemiologici stanno cambiando”.
