All’inizio della pandemia da Covid19, i medici hanno notato che alcuni pazienti immunocompromessi presentavano infezioni persistenti da SARS-CoV-2, alcune delle quali duravano settimane o mesi alla volta. Questo ha sollevato preoccupazioni sul fatto che uno di questi casi potrebbe essere la fonte di una variante virale emergente che ha beneficiato di una lunga battaglia con il sistema immunitario.
Uno studio prospettico, “SARS-CoV-2 shedding and Evolution in Patients who was immunocompromised durante il periodo omicron: un’analisi multicentrica e prospettica”, fornisce maggiore chiarezza su quali popolazioni di pazienti sono a maggior rischio di infezioni prolungate – e suggerisce che questa paura è probabilmente ingiustificata.
I risultati della ricerca sono stati pubblicati sulla rivista Lancet Microbe.
Infezioni prolungate da Covid19 in pazienti a rischio
Lo studio, condotto da Adam Lauring, MD, Ph.D., della Divisione di malattie infettive della Michigan Medicine, fa parte del più ampio studio IVY Network sponsorizzato dal CDC e diretto dalla Vanderbilt University.
Il team collaborativo ha seguito 150 pazienti immunocompromessi con infezioni da COVID provenienti da cinque sistemi sanitari degli Stati Uniti nel 2022. Ogni paziente è stato esaminato e testato utilizzando tamponi nasali raccolti dall’inizio dell’infezione da Covid19 fino a quando non sono risultati negativi.
“Stavamo esaminando specificamente chi era a rischio di infezione prolungata, in modo tale da non eliminare mai il virus”, ha affermato Lauring.
I partecipanti allo studio presentavano una serie diversificata di condizioni immunocompromettenti, che andavano da persone con tumori a cellule B o che ricevevano terapia anti-cellule B; soggetti sottoposti a trapianto di organi solidi o cellule staminali; persone che vivono con l’AIDS; e quelli con tumori a cellule non B e condizioni autoimmuni o autoinfiammatorie.
Il team ha scoperto che solo il 25% dei pazienti è risultato positivo utilizzando il test PCR altamente sensibile, standard di riferimento, per 21 giorni o più dopo l’insorgenza della malattia.
Solo l’8% è risultato positivo al virus vivo per 21 giorni o più. Il tempo mediano per l’ultimo test positivo complessivo è stato di nove giorni. “A differenza di molti casi segnalati, abbiamo riscontrato che pochissime persone avevano un’infezione prolungata”, ha affermato Lauring.
Nello specifico, le persone affette da AIDS e quelle con tumori a cellule B, come alcune leucemie e linfomi, avevano maggiori probabilità di contrarre infezioni prolungate rispetto ai pazienti con malattie autoimmuni o tumori a cellule non B. E dei 59 pazienti arruolati con un trapianto di organo solido con immunosoppressione delle cellule T, solo uno ha avuto un’infezione che è durata più di 56 giorni.
L’infezione estesa sembrava anche coincidere con alcune terapie immunosoppressori.
I pazienti trattati con rituximab o terapia CAR-T, che prende di mira le cellule B, avevano maggiori probabilità di avere infezioni di più lunga durata, sottolineando l’importanza degli anticorpi (prodotti dalle cellule B ) per l’immunità.
È importante sottolineare che il team osserva anche che le mutazioni all’interno del sottogruppo di pazienti che avevano avuto infezioni prolungate raramente, se non mai, corrispondevano a quelle delle varianti circolanti all’interno della più ampia comunità globale.
“Molto ciò che rende un virus efficace è la sua capacità di sfuggire all’immunità”, ha affermato Lauring.
“Tuttavia, l’immunità è eterogenea: ciò che potrebbe portare un virus a sfuggire al sistema immunitario in un paziente immunocompromesso rispetto ai pazienti a livello di popolazione è diverso.”
Poiché l’immunità globale cambia a causa della vaccinazione e dell’infezione , la sorveglianza di questa particolare popolazione di pazienti per nuove varianti potrebbe non essere pratica, ha spiegato.
Lo studio fornisce informazioni molto necessarie su quali pazienti immunocompromessi corrono il rischio maggiore, afferma Lauring. Spera che lo studio porti anche a riorientare gli sforzi per sviluppare terapie migliori per questi pazienti.
Gli individui immunocompromessi corrono il rischio di esiti peggiori del Covid19 e possono avere una risposta meno robusta alla vaccinazione rispetto agli individui non immunocompromessi. Ma il termine “immunocompromessi” si riferisce a una vasta gamma di condizioni, e non tutti i pazienti di questa categoria potrebbero essere allo stesso rischio.
I ricercatori del Mass General Brigham hanno studiato una popolazione di 56 individui immunocompromessi che includevano pazienti gravemente immunocompromessi a causa di neoplasie ematologiche / trapianto di organi o deficit autoimmune/di cellule B, nonché pazienti non gravemente immunocompromessi. Il team ha confrontato questi gruppi tra loro e con pazienti che non erano immunocompromessi.
Hanno scoperto che la capacità dei pazienti di eliminare il virus differiva in base all’entità della loro immunosoppressione. I pazienti immunocompromessi a causa di una neoplasia ematologica o di un trapianto di organi avevano maggiori probabilità di avere un’infezione cronica e prolungata. Questa scoperta suggerisce l’importanza delle cellule T nell’eliminazione dell’infezione da Covid19, che ha implicazioni per il monitoraggio dei pazienti e una migliore progettazione del vaccino. I partecipanti gravemente immunocompromessi avevano anche un rischio maggiore di sviluppare resistenza agli anticorpi monoclonali terapeutici.
“I fornitori e i pazienti dovrebbero essere consapevoli che i sintomi protratti possono significare una malattia Covid19 persistente che richiede ulteriori test e potenziali trattamenti”, ha affermato l’autore corrispondente Jonathan Li, MD, della Divisione di malattie infettive del Brigham and Women’s Hospital.
I pazienti con una storia di trapianto d’organo o di neoplasie ematologiche hanno avuto il ritardo maggiore nella clearance virale; i pazienti con immunodeficienza delle cellule B avevano un rischio intermedio; e i 31 pazienti dello studio con immunocompromissione lieve e non grave, come quelli con malattie autoimmuni che ricevevano un trattamento con fattore di necrosi antitumorale (TNF), avevano dinamiche di diffusione virale simili a quelle dei partecipanti non immunocompromessi.
“Sebbene la dimensione del nostro campione sia limitata, questi risultati forniscono rassicurazione sul fatto che la maggior parte dei pazienti con immunosoppressione lieve/moderata (compresi quelli sottoposti a terapia di deplezione delle cellule B) sarà in grado di eliminare il virus durante la fase acuta dell’infezione”, ha affermato Li.
Condizioni di comorbilità che colpiscono gli individui con diagnosi di Covid19 possono influire sul tempo in cui continuano a ricevere risultati positivi del test della reazione a catena della polimerasi (PCR) SARS-CoV-2.
Gli individui con diagnosi di Covid19 che hanno più di 60 anni, hanno tre o più condizioni mediche croniche, in particolare diabete, obesità, malattie reumatologiche o un trapianto di organi, hanno test PCR positivi per periodi di tempo più lunghi rispetto agli individui più giovani senza queste comorbilità. Tuttavia, i dati non hanno mostrato differenze significative nella durata dei risultati positivi dei test PCR in base al grado di immunocompromissione o per i soggetti sottoposti a chemioterapia o steroidi per il trattamento di COVID.
“Ci sono dati limitati su quanto tempo gli individui immunocompromessi continuano a risultare positivi al Covid19 dopo l’infezione iniziale”, ha affermato Rachel Epstein, MD, MScE, medico di malattie infettive presso il Boston Medical Center e autrice corrispondente dello studio.
“Questo studio mette in discussione la necessità delle attuali raccomandazioni di prendere in considerazione di ripetere il test su individui gravemente immunocompromessi e di utilizzare risultati negativi del test PCR Covid19 per porre fine all’isolamento”.
Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), è probabile che gli individui gravemente immunocompromessi abbiano risultati positivi prolungati del test PCR Covid19. Le condizioni che causano lo stato immunocompromesso rappresentate nella definizione del CDC includono: persone in chemioterapia o steroidi ad alte dosi; quelli con HIV non trattato; quelli con un’immunodeficienza primaria; o coloro che hanno recentemente ricevuto un trapianto di organi.
I ricercatori hanno esaminato i dati di 3.758 individui che sono stati nuovamente testati utilizzando il test PCR Covid19 dopo un risultato positivo iniziale. Gli individui sono stati separati in gruppi in base all’età e alla gravità del sistema immunitario compromesso:
Grave: chemioterapia attiva, HIV con una conta di CD4 inferiore a 200, trapianto di organi nell’ultimo anno o steroidi cronici ad alte dosi (7,4% del gruppo di studio)
Moderato: ricevente di trapianto di organi solidi da più di 1 anno, HIV con una conta di CD4 superiore a 200 e altri che assumono farmaci biologici cronici (4,2% del gruppo di studio)
Non immunocompromessi (88,4% del gruppo di studio)
Il periodo di tempo mediano impiegato dai pazienti gravemente immunocompromessi per ricevere un risultato negativo del test PCR Covid19 è stato di 22 giorni; per gli individui moderatamente e non immunocompromessi, il tempo era rispettivamente di 20 e 16 giorni. Per gli individui che hanno subito un trapianto di organi solidi, hanno più di 60 anni, hanno diabete, obesità o malattie reumatologiche, così come quelli con più di tre condizioni di comorbilità, ci è voluto più tempo per un risultato negativo del test PCR SARS-CoV-2.
“Ritestare gli individui per porre fine alle precauzioni di isolamento può ritardare le cure e potrebbe non essere necessario anche per le persone più gravemente immunocompromesse, in particolare perché la maggior parte degli studi sulla trasmissione dimostrano che è altamente improbabile che qualcuno trasmetta l’infezione per più di 20 giorni dall’inizio della malattia”, ha affermato Epstein. , assistente professore di medicina e pediatria presso la Boston University School of Medicine.
Gli autori notano che le raccomandazioni per ripetere il test dovrebbero forse prendere in considerazione una combinazione di condizioni o includere solo alcuni gruppi di individui estremamente immunocompromessi .
Ci sono stati alcuni casi in letteratura che hanno mostrato risultati positivi al test Covid19 a distanza di mesi dall’infezione iniziale in pazienti che hanno subito un trapianto di organo solido o di midollo osseo o hanno ricevuto terapia con cellule T con il recettore dell’antigene chimerico (CAR).
Ulteriori studi che misurano direttamente la trasmissione o la trasmissibilità da individui con un risultato positivo al test PCR da più di 20 giorni di malattia con Covid19 sarebbero utili per informare meglio le attuali linee guida del CDC.
